Diagnostiktävling 2014

Imponerande!

Patient genomgår trombolys med gott resultat. Finmotoriknedsättning i höger hand men annars bra. Kontroll-CT efter 48h visar nytillkommen infarkt centralt vänster, överensstämmande med symptomen höger hand.

Telemtri u.a. UL DVT visar en klar dvt upp till v. poplitea. UL hjärta visar septal defekt.

Tanken här var hjärtinfarkt -> septumdefekt, samtidig imobilisering -> Dvt-bildning -> paradoxal embolisering. Ville försöka illustrera behovet av noggrann utredning av embolikällor vid atypisk lokaliserade infarkter. Lämnar över till Adapa

Hur tänkte du att PK/APTT skulle tala emot trombolys? Vill inte vara dryg, vill gärna lära mig!

Mycket möjligt att jag har fel här men jag tänker som så att om PK/APTT redan är lågt så är sannolikheten för trombbildning låg och att det skulle kunna föreligga risk för blödning om trombolys görs. Men jag har inte riktigt tillräckliga kunskaper för att säga att jag har torrt på fötterna här. Korrigera mig gärna om jag är ute och cyklar! Det var länge sedan jag läste på om koagulationskaskader och annat.

Tvärtom. Pk under 1.1-1.2 är helt normalt. Målvärde vid waranbehandling är oftast 2.0-3.0. Hade patienten haft ett pk över 2.0 hade man kunnat fundera över vinst/risk med trombolys. Ett pk över 2.0 minskar ju risken att Pat över huvudtaget fått en propp.

Ja, det stämmer ju. My bad

Den här tråden verkar ha dött så jag sätter genast in livräddande åtgärder: ett nytt fall

Mats, 52, kommer till akuten där du jobbar som AT-läkare. Han är mycket förvirrad och verkar ha kramper i händerna. När du pratar med Mats så verkar han inte vara orienterad varken till tid, rum eller person, men är en 1:a på RLS-85.
Blodtryck: 150/95
Puls: 99
Andningsfrekvens: 18
SaO2: 99%

Jaha, det var ju inte mycket att gå på. Liknar situationen när man hämtar med ambulansen,
vilket jag trivs bra med. Hur kom han ens in till akuten? ensam/ med anhörig / i ambulans?
Först måste jag fråga hur det gick till när symtomen kom, hälsohistoria allmänt och senaste dygnet.
Sen drar vi en glukossticka på stående fot.
Perifer cirkulation; varm-kall? Svettig? Blek-rodnad? Ansträngd andning?
Kollar om det finns tecken på hyperventilation. Om inte så fortsätter vi:
Grov neurologstatus, pupiller, rörlighet i armar och ben?
Frågar om mediciner och allergier. Tecken på / möjlighet till intox?
Ägnar diffdiagnosen psyk en kort tanke.
Där tror jag vi täckt in det nödvändigaste på tre minuter.

Pat medicinerar med Seloken sedan tre månader tillbaka, 200 mg/dygn. Han har varit muskelsvag de senaste tre dygnen, förvirringen och kramperna har också haft en duration på tre dygn, men har förvärrats med tid.
Glukosstickan är negativ.
Han är kall perifert, lätt fuktig. Ingen dyspné eller hyperventilation.

Neuro: Babinski neg. Har svårt att medverka i finger-näs, Rombergs, så jag vet inte hur det står till där, men han rör armar och ben iallafall. Förstärkt patellarreflex bilateralt. Pupiller är normalstora och reagerar liksidigt för ljus.

Allergier - är nötallergiker och har EpiPen utskriver in case of emergency. Den har han dock inte behövt använda på tre år.
Intox - han har ingen psykiatrianamnes och psykiskt stabil. Känns inte som att han med sina vitalparametrar kan ha intoxikerat sig med Seloken, men vad vet om vad han kan ha skaffat sig?

Mja, symtomen ligger ändå inom ramen för vad Seloken skulle kunna åstadkomma,
dålig perifer cirkulation verkar vara ett huvudsymtom här, så vi släpper inte det helt.
Innan jag ringer bakjouren för att fördjupa mig i toxikologin, tar vi ett EKG.
Han verkar ju ha någon hjärtrelaterad diagnos eftersom han har Seloken.
Vid en oklar akut försämring ska vi väl försöka utesluta något kardiogent.
Toxikologiskt står det mellan Seloken och annan okänd substans. Han verkar vara
stabil nog just nu för att vi ska kunna följa upp Seloken-spåret först.

Samntidigt ska jag Googla lite efter något spännande betablockeringssyndrom.

Vi behöver väl lite prover.

- CRP
- Blodstatus
- El-status + calcium
- Troponin-I
- PK
- D-dimer
- Leverstatus

Ojdå. När vi kopplar upp patienten mot EKG ser vi att hjärtfrekvensen har stigit till 160. På EKG saknas P-vågen och kammarrytmen är oregelbunden. Apparaten tolkar det hela som förmaksflimmer.
Förutom detta en hel del VES.


CRP, blodstatus, Troponin-I, PK, D-dimer och leverstatus ligger inom referensintervallen.

(Joniserat) calcium 1,2
K 2,8
Na 140

Mjaha ja, Frekvens på 160, förmaksflimmer, och multipla VES under Selokenbehandling.
Ja, då har han åtminstone inte fått för mycket Seloken....Frågan är om han ska ha mer?
Frågar patienten mer uttryckligt om bröstsmärtor, tryckkänslor, andnöd.
Sätter pat. i hjärtläge om han inte redan är där.
På rutin får han 300 mg ASA och lite nitro under tungan.
Vi startar 10 liter syrgas på mask, tar infarktprover, håller ett Xylocard-dropp i beredskap,
och granskar EKG igen. Breddökade QRS? ST-T-förändringar? AV-block? Pulsdeficit?

Sen ringer jag nog kardiologen.