Diagnostiktävling 2014

Ok! Då vi ju är en god bit in i 2014 startar jag en ny tråd för att fortsätta den nu fleråriga traditionen med diagnostiktävlingstrådar.

Denna gång tar vi ett autentiskt fall.

En omkring 70-årig kvinna söker pga synstörning. Hon äter sen 10-talet år en liten dos hydroklortiazid pga hypertoni, och clopidogrel, men är i övrigt frisk. Enstaka alvedon vid behov. Sökte några veckor tidigare pga övergående domning+parestesi en arm. TIA kunde då inte uteslutas, så det var då hon blev insatt på clopidogrel, men man trodde väl iofs mer på perifer åkomma. DT hjärna utan kontrast gjordes iaf då, och den var normal. Det aktuella nu är som sagt synstörning. Hon klagar över att hon inte kan se, och det har pågått nån dryg vecka, kanske 2, smugit sig på och bara blivit värre och värre.

Hur märks det, frågar du. Är det mörkt? Grått? Blixtar? Dubbelt? Suddigt? Nej, pat är osäker. Men hon kan iallafall inte läsa sin veckotidning eller lösa sina korsord på samma sätt som tidigare.

Nära eller långt håll? Pat är osäker. Det som besvärat henne mest är iallafall nära håll, att läsa.

Mår du bra för övrigt? Ja, hon har inte märkt några andra symptom. Maken nickar instämmande.

Ok, och hur var det med armen nu igen? Hon berättar att den var domnad en stund, kanske en halvtimme. Och det har inte återkommit.

Du kollar igenom ett vanlig fysikaliskt status och hjärta/lungor/BT är OK. EKG är OK. I neurologstatus hittar du inget avvikande alls. Inga som helst tecken till varken hemianopsi, ensidig synpåverkan och eftersom du tänker ett steg längre kollade du så noga du kan efter neglect, men får ingen misstanke om det. I dina försök att objektivisera pats bekymmer tar du fram en tidning och ber pat läsa några enstaka ord i nån av ingresstexterna. Du pekar på enstaka ord, och hon läser dem utan större svårighet.

Är det lika mycket hela tiden? Ja, även nu, säger pat.

Så vad kan detta vara? Förslag på åtgärder emottages!

Får en känsla av att pat upplever synstörning som inte riktigt kan verifieras objektivt ännu så länge.
Svårt också att avgöra om parestesin i armen har något samband med pat synbesvär.
Skulle vilja göra lite utvidgad syntest med tavla, kanske ögonbottenfoto, ögontryck och kolla blodsocker för att utesluta diabetes, som ju kan ge dimsyn.
Sedan skulle jag penetrera anamnesen djupare både med pat och maken för att nysta lite efter ev. tecken på begynnande demenssjukdom/psykiatrisk genes.

Någon synundersökning gjordes nog inte på denna patient, så jag får gissa, men med största sannolikhet hade syntavla, perimetri och ögonfoto varit ua i detta skede.

P-glukos är 6,nåt postprandiellt = knappast diabetes.

Du pressar pat och maken mer. Även en vuxen son har anslutit nu. Klart tanten är lite rörigare nu än förr, men inget har stuckit ut signifikant. Hon sköter hushållet som förr, gör de flesta matvaruinköpen och lagar all mat, går inte vilse, missar inte överenskomna tider, verkar inte ändrat personlighet eller intressen på sistone (mer än att hon inte kan lösa korsord). Hon ger ett glatt och aningen obekymrat intryck när du ställer dessa frågor. Maken är mer sammanbiten, sonen var den som gav uppgifterna om att pat nog är lite rörigare. De träffas ofta. Maken sköter ekonomin, och sen många år kör han parets enda bil. Efter en stund kryper det fram också att pat nog sovit lite sämre på sistone. Kommer inte till ro, sover oroligt, och känner sig inte riktigt utvilad heller. Kopplar detta till att hon känt sig tröttare överlag senaste veckorna. Kanske är något på tråden här...

Kan tillägga att patienten genom en synnerligen ambitiös gest av en helt fräsch underläkare på akuten faktiskt redan blivit inlagd. Du träffar alltså henne på vårdavdelning i egenskap av rondande läkare. Så här behöver vi avgöra om pat skall utredas inneliggande eller om utredningen ska polikliniseras, och vad som i så fall behöver göras först.

Verkar som du skriver ambitiöst i överkant att ha patienten inneliggande i det här skedet. Vi polikliniserar utredningen och frigör en sängplats till bättre behövande.
Poliklin riktar in oss på fortsatt anamnes. Alkohol? Man bör väl kolla thyreoidea och parathyreoidea med lab (TSH, t4 samt fritt Ca). Depression? Verkar lite som att maken sköter butiken och patienten är aningen alieniserad, kanske? Vi har ju haft patienter med hyperpara och liknande symptombild i detta forum tidigare och därför är jag lite lyhörd för den diagnosen.
Noterar också att dimsyn, elektrolytrubbningar och parestesier förekommer på biverkningslistan/öberdoseringslistan på hydroklorotiazid. Vi kollar serumnivåer samtidigt för att utesluta detta.

Ok, vi skriver ut pat. (Jag får improvisera lite då)
Brett labsvep ger inget som helst förklarande. PTH, tyroidea, B12 helt ok. Du kan få kryssa esidrex ett par veckor om du vill, det skulle inte ge effekt. Vi gör både MADRAS och depressionsskala för äldre utan napp. Dricker minimalt med alkohol, använder givetvis inga droger. Normal konsumtion av kaffe/te.

Pat är hemma nu sen 2 dagar, vad vill ni göra? Synen är sämre nu. Pat är lite tröttare. Maken ringer dig, ska du inte göra nåt?

Fick en känsla bara (antagligen fel, jag vet)

Sarkoidos, med ögonmanifestation? ->hyperDvitaminos->högt kalk->trötthet

Lungrtg, frågeställning hiluslymfom?

Välkommen in i leken! Bra förslag, men tyvärr inte rätt. Och lungröntgen är helt ua.

Det är lite svårt det här, men autentiskt fall.

Tack!

Ögonbotten är ok alltså? Inget papillödem? swingingflashlight ua? göra en OCT kanske?

CT kan ju missa en hjärntumör ibland. -> remiss för MR hjärna

DT hjärna utan kontrast var ua. Skumt med trötthet och synnedsättning bilateralt. Man undrar ju över intrakraniell process givet att pat enl sonen visar subtila tecken på viss rörighet och parestesi i armen tidigare. Det borde vara tillräckligt allvarliga hållpunkter för MR hjärna alternativt DT med kontrast tycker jag. Frågeställning intrakraniell tumör? Aneurysm? Andra degenerativa processer?
Sover dåligt också. Varför? Nattsvettningar? Feber?

Nu kommer vi nån vart! MR hjärna med kontrast och angio är helt normal. Du ringer upp pat, och pratar också med maken. Nej inga särskilda orsaker till sämre sömn. Kanske lite orolig, du får inget bra svar. Ingen feber iaf. Maken tycker pat är annorlunda. Hon är rörigare, och är lite klumpig hemma. Gått in i saker.

Vad syns inte på MR... ?

Är du ute efter fMRI för att se funktion?

Saker som inte innehåller vatten? Ty ben, calcifikationer?
Jag är lost, men någon annan kanske har någon nytta av den här kunskapen.