Miss på Karolinska – läkemedelsförväxling orsakade hjärtdöd hos två patienter (2026)

Bakgrund
"Flera brister ledde till att två patienter behövde nya hjärtan

I samband med öppen hjärtkirurgi på två patienter på Karolinska Universitetssjukhusets thoraxoperation i Solna skedde den 18 augusti 2026 en läkemedelsförväxling, vilket Svensk Farmaci då uppmärksammade. I stället för blodkardioplegi, kaliumklorid, gavs kalciumklorid. Det fick som konsekvens att patienternas hjärtan efter avslutade operationer inte gick att starta.

Patienterna flyttades från Karolinska Universitetssjukhuset, och fick fortsatt vård med hjärt- och lungmaskin på en intensivvårdsavdelning och genomgick sedan hjärttransplantationer i Lund.

Den ena drabbade patienten, en man i 50-årsåldern, avled i början av oktober till följd av komplikationer efter hjärttransplantationen, enligt källor till DagensNyheter. Ett antal utredningar pågår för att reda ut vad som har hänt, bland annat av Statens haverikommission.

Händelseförlopp
Utredningen visar att på Medovia plockades beställningen fel och kontrollen av utgående varor var bristfällig.

Men det var inte bara där det blev fel.

”Den allvarliga händelsen möjliggjordes av en serie omständigheter där leverantören skickade fel produkt med ett visuellt liknande utseende vilket inte upptäcktes vid mottagande av leveransen och inte heller vid administrering till patient”, står det att läsa i utredningen.

I den konstateras flera bakomliggande orsaker på Karolinska Universitetssjukhuset:

Vid leverans och upplockning av blodkardioplegi sker ingen kontroll mot följesedel.

Blodkardioplegi har inte förvarats i läkemedelsrum. Det har förvarats i plastbackar i korridorer där det har varit svårt att se läkemedelsflaskan tydligt. Anledningen till att blodkardioplegi förvaras i korridoren är att alla perfusionister inte är sjuksköterskor och har därför inte tillgång till läkemedelsrum.

Eftersom blodkardioplegilösningen är förpackad i glasflaska som inte liknar andra flaskor som normalt finns på operationsavdelningen förväntas det inte vara något annat än blodkardioplegi i backen och ingen kontroll gjordes när flaskan plockades.

Vid förberedelser inför operation upptäcktes inte att det var fel läkemedel i flaskan. Det uppmärksammades varken vid förberedelse av hjärt- och lungmaskin eller inför administrering.

Operationen började och när operatören ordinerade, startade perfusionisten lösningen. Hjärtat stannade som förväntat men vid kontroller av blodgas upptäcktes kraftigt höjda värden av kalcium. Felsökning påbörjades direkt och så småningom upptäcktes att kalciumklorid getts istället.

När felet upptäcktes kontrollerades samtliga blodkardioplegi-flaskor på avdelningen och då hittades ytterligare två.

Händelsen orsakades inte av ett enskilt misstag utan av flera bristande säkerhetsbarriärer i rad. Den utlösande faktorn var leverantörens felleverans, men vårdskadan möjliggjordes genom avsaknad av standardiserade kontroller och en otydlig läkemedelshantering kring blodkardioplegi. Händelsen visar vikten av flera oberoende kontrollsteg i läkemedelsprocessen”, står att läsa i utreningen.