Flygplan kraschat vid Örebros flygplats (2021-07-08)

Jag var ”Flygchef” under en period och var ansvarig för rekryteringen av nya piloter då.
Vi tog i princip inte in någon som låg nära undre gränsen i erfarenhet (vi hade CPL-piloter) och vi la ganska stor vikt vid personliga egenskaper.
Att det kunde bli svindyrt med fel pilot fanns såklart med i tankarna men faktiskt så låg mycket runt att passa in i verksamheten. Det fanns många som var intresserade på den tiden så man behövde inte in en pilot som inte kändes rätt.
Flygbiten rent tekniskt är inte så avancerad egentligen, har man skapat en SOP att följa för climb/drop/descend så går det nog lära de flesta piloter att göra rätt.
Envelopen i stig/plane hade vi styrt rätt hårt för att inte förstöra grejerna så där var man inte heller nära edge of the envelope. Efter byte av flygmaskin var vi inte heller nära gränserna. Såklart hopparna hade velat kliva av i 30knop med motorn hekt avdragen, men de fick de inte.

Beslutsbiten är svårare(tex väder), det är där de personliga egenskaperna kommer in.

Lite intressant att aktuell pilot hade fått en kommentar på senaste PC:n att använda checklistan för att inte glömma. I slutändan var det nog det sista hålet i ostskivan.





Jag flög runt 10 år. Hade redan jobb som pilot och en hel del flygerfarenhet och gjorde det inte alls för att skramla flygtid.
Jag var inte med om någon enda incident som hade med flygsäkerhet att göra. Hopparna klev av en gång runt 2-3km för tidigt vid ett tillfälle, men det gick bra och hade med en ny stressad hoppmästare att göra.

Jag fick en bra inskolning, med alla moment och vår princip för hoppfällning (multienginekärra från början) var ganska mitt i envelopen och inte någon risky bussiness egentligen. Vikt- och balansfrågan var väl omhändertagen.

Jag råkade aldrig ut för någon press från hoppare som flera hoppiloter beskrivit i de båda olyckstrådarna. Jag kan tänka mig att det förekommer men hörde aldrig om det från någon annan pilot heller i vår klubb (vi hade ett rätt öppet klimat mellan oss).
Törs man gissa på att en ung ny pilot både är lättare att utsätta för press och att risken för att utsättas är större då?

Tack för tolkhjälpen
Jag läser ungefär detsamma, på mitt sätt. Nåt vill man ju säga genom att visa statistiken.
För erfarna kommersiella flygningar så är det tydligt att Fallskärmsflygningar är olycksdrabbade.
Därmed borde samma förhållande gälla för icke kommersiella, mindre erfarna, och mindre reglerade.
Jag får det till att det är det man vill säga. Stämmer väl in med texten i övrigt.

Jag tror Omedel gör tre fel i sitt annars sakkunniga resonemang.

Dels, vilket nog tydligt framgått. Det var bättre förr.
Rapporten återkommer ju till begreppet Riskglidning.
Dagens klubbar har inte den Riskmedvetenhet som fanns förr. Kan bero på tidens tand, samt att det militära arvet var stort förr.
Rapportens notering från flygmötet i klubben gav ju t ex en del övrigt att önska.

Dels var han själv inne på det. Det fanns fler piloter att välja på förr. Och troligen mer kompetenta. Flera av de f d hoppiloter jag känner är f d stridsflygare som ville fortsätta. Några sådana finns väl inte idag.

Dels är väl piloter fördelade enligt en vanlig normalfördelningskurva. Alla är inte bäst.
Att då referera till sig själv blir alltid en dålig utgångspunkt. Beechriders analys känns i det fallet betydligt säkrare.

Jag ser mycket positivt på Rapporten, och tror faktiskt att den kommer att leda till resultat.
Självklart kommer det att ta sin tid.

För klubbarna kommer det medföra att det blir svårare att få piloter, dyrare att utbilda dem , och dyrare att underhålla.
Några piloter kommer också att inse att detta ideliga utbildande är något för mig.

Stigning upp genom molnen....och hopp från 3500-4000m och ner genom molnen...utan landn.fältet i sikte. Var SOP för 25-30år sedan.
Vad var bättre förr?? På vissa hoppställen.

Så länge som SAMuel var kvar på tebby var troligen allt frid o fröjd. Sedan gick det gradvis Helt Utför!!
Undrans f.ö. , när min källa "hr Larsson" skall idas sätta sin fot där igen...??

Men det var ju en annan tid. Kan man inte dra en slutsats om hur hoppkärrorna vuxit till sig sen 70- och 80-talet?

Hade olyckan i Örebro hänt med en Cessna 172/182/185 där man var tvungen att sätta en hoppare bredvid piloten? Sen fanns det bara plats för ett fåtal bakom i jämförelse med de flesta som opereras idag.

Men visst hade Sam problem ibland i
https://www.airport-data.com/aircraft/LN-MAE.html

Jag har av inte haft tid att läsa hela rapporten föränn nu.


Det här är ju kärnan till vad som skett.

Det måste ha skett någon form av kraftigt osund normglidning i kristianstad-klubben (de som opererade flygplanet). Man har hamnat väldigt fel när piloter (och kanske hoppledare mfl också?) går omkring och tror att maskinen inte går lasta fel. Dessutom har man överlastat maskinen ganska rejält.

Redan de här två felen tillsammans tar bort säkerhetsmarginalerna och när man är så långt utanför godkända områden i både vikt och balans har man ju ingen aning om hur flygmaskinen beter sig, dvs hur nära det är att det skiter sig vid varje flygning.

Frågan är hur länge det vart såhär? Har man opererat maskinen på det här sättet sedan början är det egentligen inte konstigt om man till slut havererar.
I.o.m lastbeskedet som är från maskinen anförskaffades och felaktigt (fel densitet på bränslet, vilket ger överlaet om man använder det fullt ut) ser det litegrann ut som att man aldigt haft ett korrekt underlag.

Samtidigt hade Fallskärmsförbundet tagit tag i frågan om vikt och balans efter olyckan 2019, och det borde ha vart tillräckligt egentligen.
Tillsynen är väl det som brustit mest. Här är jag inte säker på att fallskärmsförbundet är rätt man, för flygoperativa frågor bör det nog vara transportstyrelsen.



Det låter på havkom som att kombinationen av glömd nos upp-trim och väldigt baktung var precis det som gick att hantera och att när klaffen började gå in var det spiken i kistan iom den nos-upp man brukar få när man tar in trim.


Intressant, det här är nytt. Tråden hade inte koll på det?
Man har inte hittat något som tyder på att piloten hade några problem så det har väl inte alls påverkat denna olycka.
Men det påvisar lite av det vi har diskuterat tidigare, att kraven på ett PPL-cert (class 2 medical) inte innebär samma säkerhet som ett class 1 (medical för yrkespiloter).

I riskbedömningar tittar man inte bara på risken i sig utan allvarlighetsgraden när det man inte vill ska inträffa, inträffar. En vanlig komponent i den bedömningen i flygvärlden är hur många omkomna det är frågan om.

EASA kommer sannolikt inte ändra på privatflygbiten för hoppflygning men om jag hade vart hoppklubb hade jag satt krav på medical class 1 samt en maximal ålder, tex 60 år för att upprätthålla samma standard som vid kommersiell flygning single pilot. (Som av en “slump” hade vi CPL-piloter med class 1 på min tid. Det var inte ett uttalat krav men de piloter vi valde hade det.)

Piloten verkade lite disträ, om man läser transktipten från radiotrafiken. Han hade inte hade kortminne tillräckligt för att komma ihåg QNH och transponderkod vilka fick repeterass flera ggr. Det är ju en liten varningsklocka för stress eller något annat.
Kombinationen att vara stressad/disträ och att hoppa över checklistan, om det var det han gjorde, är inte bra.

I princip brukar det bara vara privatpiloter man hör i etern som uppenbart är lite äldre, sannolikt med sämre flygtrim som har problem med flygradiotrafiken t.ex att kunna ta emot och repetera rätt QNH eller transponder. Självklart motläser alla fel någon gång men här är det mer allmänt rörigt. How come?

Bra och tungt inlägg av Omedel.

Instämmer i att flimret är intressant. En kille som kanske ändå inte var i bästa form helt enkelt.

Nästa intressanta fråga som infinner sig är då om det blir nåt rättsligt efterspel eller ej.
I Umeå hade vi den diskussionen. Och svaret blev ett mittemellan.
Anhöriga stämde klubben, men man gjorde upp i godo, i en okänd uppgörelse.

Det finns väl tre olika möjligheter.
Åklagare måste givetvis titta på olyckan och bedöma om det blir allmänt åtal eller ej. Typ vållande till annans död. Inte helt otänkbart. Men låga odds.
Försäkringsbolag kan driva. Inte så troligt i detta fall.
Anhöriga kan driva. Det borde finnas underlag att prova den vårdslöshet som förekommit. Ett antal advokater tycker nog det. Men är anhöriga intresserade att ”ge sig på” de omkomnas ”bästa vänner”?
Jag tror det var därför Umeå lade ner. Man ville inte bråka med klubben mer.

Det är ju fortfarande så att befälhavaren/piloten är operatören vid privatflygning.
I denna utredning har ju havkom vart extra tydliga med det.

Det finns bara en ansvarig för det operativa, det var piloten som inte längre är i livet.
Han var snsvarig för prestandaberökningar, vikt- och balans samt allt övrigt kring flygningen som sådan.

Flygplanet är releasat som luftvärdigt av någon, där finns fel i vikt- och balansunderlaget som är sedan 1989.
Det är märkligt att det inte är uppdaterat trots att motorn byttes och ballast monterades. De här sakerna faller under den tekniska biten.
Om det går åtala/stämma någonnför det vet jag inte.

Jag finner det dock uppenbart att det (återigen) är piloten som var ansvarig för vikt- och balansberäkning. Även om havkom beskriver det som att det inte fanns möjlighet/underlag för att göra detta (korrekt) så är jag övertygad om att man inte hade hamnat så fel med både baktung och övervikt. Faktiskt långt ifrån. Felet i lastningsbeskedet verkar mindre och piloten har haft det avgörande ansvaret för att vikt och balans inte blev fastställt och korrekt hanterat.

Omkonfigurationen av maskinen som gjordes från den korrekta konfigurationen (som grundtomvikt och tyngdpunkt/massmoment utgår ifrån) är egentligen inte okey och gör att korrekta värden inte så enkelt kan fastställas. Oklart vem som utfört det men är man erfaren pilot på typen vet man utan tvekan om att konfigurationen är ändrad och att man antingen inte kan flyga eller måste väga vad som är borttaget/inmonterat och räkna om grundtomvikt och tyngdpunkt/massmoment.
Omkonfigurationen som sådan kan kanske ifrågasättas rent rättsligt, men i slutändan är det piloten som ska avgöra om maskinen är luftvärdig.
Spontant gissat ligger minst 97% på pilotens ansvarsbit och en liten del på tekniska sidan som har låtit ett utdaterat/felaktigt lastningsbesked finnas kvar som ”aktuellt”.

TS ansvarar för tillsynen av det flygoperativa, det man delegerat ut är utförandet av tillsynen av själva hoppningen. Det är delegerat till fallskärmsförbundet, men den flygoperativa delen ligger helt hos TS.

Jag tror det framgår någonstans i rapporten, men har den inte framför mig just nu.

Sen kan man diskutera huruvida den tillsyn som utförts fungerat tillfredsställande, vill minnas att det i rapporten står att den främst sker genom information och samverkan snarare än ”traditionell” tillsyn med t.ex. inspektioner och rampkontroller. Men man ska också där väga att ”traditionella” tillsynsaktiviteter är resurskrävande både hos myndigheten och den tillsynade. Eftersom detta inte handlar om kommersiell flygning har jag förståelse för att man bedrivit tillsynen på det sättet man gjort.

Exakt det du skriver har jag också skrivit tidigare.
I grunden skall det vara så, men läser man rapporten blir det inte så enkelt.

Piloten är ju operatören och det finns inte formellt någon organisation eller ansvarshavare i det flygoperativa utöver piloten.
Vilket innebär, som jag skrivit tidigare att det i princip blir en ramp check TS kan göra, och då är det egentligen varje enskild pilot man utövar tillsyn på, inte organisationen.

Förr stod de övergripande reglerna för det flygoperativa i BCL, men efter att ha gått över till EASA så är det i praktiken instoppat hos SFF.


Det blev en lång fetning…


Här börjar det vara tydligt, bägge citaten ihop att TS verkligen bara kommer ha koll på enskild pilot genom tex ramp check (jag är aldrig ramp-checkad på >30 år med certifikat).
Det är ganska uppenbart att TS inte riktigt har grepp om det då man delegerat inte bara just fallskärmshoppet och dess certifiering utan även ”procedurer och säkertställer att fallskärmsklubbarna har har kunskap om betydelsen att hålla sig inom gällande vikt- och balansvärden under utövandet av fallskärms- hoppning samt att procedurer och rutiner följs”.

Eftersom det finns grava felaktigheter i hur vikt- och balans hanterades i klubben som ägde flygplanet, två år efter den förra olyckan där maskinen var fellastad så har man ju inte lyckats nå det som denna rekommendation avser:




Den egentliga tillsynen bedriver man mot SFF som förbund. Man kommer inte åt det som sker ”nedanför”.
Skärningen mellan TS flygoperativa tillsyn av piloten(operatören) och allt som hamnar under SFF blir inte helt enkel/solklar. TS kommer inte åt det som ligger utanför piloten(operatören) på sin ramp check (som nästan aldrig sker).

Jo. Jag inser det du skriver och det känns som det blir det troligaste resultatet.
Men det är ju här nånstans som det allmänna rättsmedvetandet blir lite konfunderat. Det känns som vilda västern. ( som egentligen inte var alls lika vild som Stockholms förorter av idag)
En klubb, via aktiebolag, hyr ut ett plan med piloter och allt. Planet ska bl a användas till att flyga folk som betalar för att hoppa tandem ( vilket hoppklubben rundar för att gör dem till temporära medlemmar, så det inte är kommersiellt ) De som hyr förväntar sig självklart att uthyraren har koll på läget. Att planet är riktigt, att de som hanterar planet kan sin sak.
Nu visar det sig att planet saknar ett antal viktiga handlingar, som omöjliggör rätt hantering. Det saknas instruktioner. Man har eventuellt heller inte följt de ansvar som följer av TS delegering av ansvar, (utbildning mm).

Allt detta saknar betydelse om piloten gör misstaget i sista ändan. Men vilka förutsättningar hade denne att göra rätt. Hade han rätt utbildning. Hade han rätt underlag, varför var hoppens vikt felaktigt uppgiven. Osv.

Sen har jag en fråga.
Har privatpiloten I GEMEN en kunskap och utbildning som gör att hen kan göra en riktig balansberäkning med så många variabler som det blir i ett flygplan av den här kalibern.
Bränsle och olika tankar, passagerare som sitter på olika platser och väger olika. Mm
Varje flight måste ju vara väldigt olika, och man strävar varje gång efter att ligga på marginalen.
Jag ser det som hyfsat komplicerad matematik.

En helt relevant frågeställning. Det är dock bara ett mycket liten andel som flyger flygplan som har så här många lastningsvariabler och som framförallt inte har fasta värden för momentarmarna för lasten.

Men desto viktigare då är att de som är aktiva också är väl insatta. Det kan vara ett kompetensförsörjningsproblem som visar sig här:
Ja, det låter ju bra med PC, men hur är kompetensen på typen för kontrollanten som gör checken? Hen kanske flyger kärran vid ett par PC per år eftersom den är (numera var?) ovanlig i Sverige och då ska kontrollanten kunna procedurerna bättre än en pilot som flyger den kanske några hundra lyft per år. Och hur bra kontrolleras sen den kontrollanten?

Det blir en helt annan sak på 4-sitsiga klubbflygplan med få komplicerande faktorer och med kontrollanter som kanske lärt sig flyga på just den typen en gång för länge sen.

Och ja, visst är det 24 månader på SE SP.

Vid en koll på SHKs hemsida så ser mn att nu har alla instanser svarat på SHKs förslag till åtgärder, och SHK har kommenterat detta.

Det skulle vara intressant med sakkunniga skribenters bedömningar av dessa åtgärder.
Är det tunga åtgärder, eller fortsätter man som förut?

Sen återstår väl polisutredningen, eller är den nedlagd?

Och till sist, ev rättsligt efterspel.