Ethiopian Airlines på väg till Nairobi har störtat (2019-03-10)

Det som dialogen sätter fokus på och som även Dominic Gates ofta varit inne på, är att arbetsförutsättningarna på Boeing inte är sådana som dom måste vara om det ska kunna utvecklas och produceras säkra flygplan.

Det är IMO exakt sådana brister som har medfört att ET302 och JT610 ramlade ner.

–

JATR har kommit med sin rapport avseende certifieringen 737Max, med rekommendationer till FAA:

http://www.faa.gov/news/media/attach...A_Oct_2019.pdf

jag vet att det är fel tråd, men nu finns haverirapporten på JT. Vi (du) kan stryka felkonstruktion av flygplanet helt . Fokus måste flyttas till flygbolaget och dess säkerhetskultur som verkar vara riktigt dålig. Men det kan vi ta i rätt tråd.

Nu hoppas jag att rapporten för denna olycka inte försöker döljas eller mörkas, men det gör den antagligen. Men om man drar paraleller mellan vad som hände i cockpit i olyckorna så är det helt enkelt att de inte visste hur de skulle hantera problemen de fick, alternativt att de inte förstod vad som hände för att de helt enkelt inte fått rätt träning från flygbolaget och haft en luftfartsmyndighet som varit alldeles för slapp.

Absolut, inga trådar får lämnas lösa.

Det är därför högintressant att rapporten från den internationella grupp som tillsats för att utreda detta, nu äntligen publicerats.
Den innehåller rekommendationer både avseende Boeings egen process och certifieringsprocessen genom FAA.

Om du läser innehållet så kan du konstatera att olycksorsaken sammanfattas i nio punkter.

De fem första refererar till misstag som Boeing gjort i samband med utvecklingen av 737 MAX.

Finns i rapporten på sid 215.
http://knkt.dephub.go.id/knkt/ntsc_a...l%20Report.pdf

Varför vill du stryka felkonstruktion från listan av faktorer som orsakat en olycka när felkonstruktion är den huvudsakliga orsaken?

–

Jag har bara skummat rapporten, men förutom det som ska rättas till hos Boeing och FAA och deras inbördes samarbetsformer noterar jag bl.a. två saker som kräver åtgärder inom Lion Air.

1. De problem som var under föregående flygning dokumenterades inte, så besättningen på olycksplanet visste inte om att de inträffat.

2. SO's agerande förefaller ha varit en bra bit från optimalt. Var han fel man för jobbet eller hade han bara inte fått rätt utbildning?

Jag kommer inte att bli överraskad om även rapporten om ET302 kommer att innehålla både hänvisningar till problem med planet och brister i besättningens agerande, så att vi även där måste se till dels Boeing och FAA, men även Ethiopian Air för att hitta vad som måste förbättras. För att undvika liknande olyckor i framtiden.

–

Men nu avser du den nyligen publicerade haverirapporten om Lion Air Flight JT 610?
Den beskriver mycket riktigt en lång felkedja, men låt oss ta det i den andra tråden.

Men jag refererade till JATR-rapporten som specialgranskat just Boeing och FAA.
https://www.skybrary.aero/index.php/...Control_System
https://www.faa.gov/news/media/attac...A_Oct_2019.pdf

Den innehåller rekommendationer i 12 punkter om vad man bör förändra.

Sorry, jag hade fokus i en annan riktning...

Intressant!

Gäller §25.1329 Flight guidance system, enbart autopilot och autothrust eller även MCAS?

Med "Quick disengagement controls for each pilot" för MCAS hade ju förutsättningarna varit helt annorlunda.

–

De allra flesta olyckor beror på en hel kedja av orsaker.
Flygsäkerhet är uppbyggt genom att inte en enskild orsak ska kunna skapa en olycka. Därför är det exakt som du säger viktigt att hitta alla flaws i de skyddsnivåer som skall förhindra en olycka.
I detta fall givetvis MCAS-implementeringen men även piloternas utbildning/träning, MCC och bolagets ansvar att se till att piloterna har tillgång till rätt flygoperativt underlag och förstår hur denna skall användas

Dock, tvärtemot dig skulle jag bli förvånad(positivt) om Etiopiens haveriutredare skulle presentera en utredning som är heltäckande. Efter att ha följt flygvärlden och utredningar i rätt många år så vet jag hur Etiopien har hanterat det tidigare. Det är inte så många år sedan de fulade ut sig fullständigt trots att de inte ens hade del i utredningen(ET409). Även om den preliminära rapporten avseende ET302 kom med vettiga rekommendationer så andades den att de inte bättrat sig ett dugg när det gäller att tänka objektivt avseende deras lands bolag och piloter. Man lovordade piloterna och beskrev det som de hade följt nödchecklistan, vilket de inte hade lyckats med, oavsett vilken lista de trodde sig följa. Dessutom fanns informationen om MCAS och utsänd till Ethiopian Airlines men de hade inte tillsett att piloterna hade den informationen. Anmärkningsvärda fakta som man i vart fall i preliminära rapporten blundat för.

Jag tror tyvärr inte att de kommer att utreda eller bottna i de brister som ”deras” bolag eller piloter har, och att det därför inte kommer komma speciellt många rekommendationer som handlar om det. Fokus blir sannolikt Boeing. Det tråkiga är att det i så fall blir noll förbättring där den som bäst behövs.
Jag håller tummarna för att jag har fel.

Nej, det lär det inte göra. Flight guidance system är bara ”autopilot” och man ska inte behöva släppa styrspaken för att stänga av en autopilot som jobbar emot pilotens önskan, därav på styrspak för autopilotmoder och på throttle för autothrottle.
MCAS är en del av STS/speed trim system som är ett automatiskt trimsystem, även det för att ge rätt spakkänsla vid olika farter. Det är samma cutout av samma trimmotor och minns jag inte fel sitter de på mittpidestalen. Fortfarande ganska lättåtkomligt.
Det som sitter på styrspaken är den trimknapp som man kan använda och som överrider MCAS. Det räcker med att köra den trimmen för att stoppa MCAS när den vill trimma ned nosen.

Inget av olyckorna hade hjälpts av en ”MCAS-knapp” på styrspaken.
I Loinfallet visste de inte om att MCAS fanns, och kaptenen trimmade helt korrekt emot så länge han satt vid spakarna.
I Ethiopianfallet hade de viss koll på att antingen MCAS(trots avsaknad av korrekta listor), alternativt att de tog det för en trim runaway. De klarade att stänga av cutout när de väl kommit till den insikten. Sedan steg de till en ”hyffsad höjd” men slog då på stab trim igen(tvärtemot vad nödchecklistan säger) varvid MCAS trimmade ned nosen men besättningen trimmade inte upp som de hade kunnat göra.
I det korta perspektivet kan man säga att man har en cutout för MCAS på styrspaken därför att trimknappen omedelbart stoppar MCAS om man rör trimknappen. I fallen med den dåliga MCAS-implementeringen så återkommer MCAS 5 eller 10sekunder efter att man stoppat med trimknappen(logiken var sådan). Då får man antingen trimma igen, eller använda cutout.
Med vetskap om hur MCAS fungerar kan man helt enkelt trimma upp till lagom pitchtrim och sedan cutouta stab trim.

I både Lion och ET-fallet har piloterna trimmat med väldigt korta tryck. Det stoppar MCAS nosnedtrim, men det sätter också igång logiken att MCAS startar om igen efter 5/10s. Så det sämsta man kan göra är en kort dutt på trimmen varje gång man känner att nosen trimmas ned. För, man får ingen direkt upptrimning av ett kort dutt, men man får en ny nedtrimning.
Återigen, med vetskap om hur systemet fungerar har man även möjligheten att INTE trimma alls, då kommer inte logiken att köra någon mer nos nedtrim.
Jag skulle påstå att om ET302 bara hade förstått det ovan beskrivna(vilket bolaget effektivt verkar ha förhindrat med deras inkompetens att bedriva luftfart) så hade ET302 aldrig havererat.
Lion 610 hade inte den chansen, eftersom tillverkaren gravt failat med MCAS-implementeringen.

Har för mig att det finns i JATR-rapporten, kan vara beskrivet någon annan stans, lite osäker men man har börjat titta på att de grundförutsättningar för att lösa nödåtgärder som gäller för de flesta certifieringskrav, tex att efter en reaktionstid på 0-3sekunder börja lösa problem. Det har beviserligen inte fungerat här av ett antal anledningar. Det är förstås bra att man bottnar i och förenklar för besättningar att klara svårigheter om det går men i dettas fall måste det helt enkelt bero på att besättningarna inte var korrekt tränade(+givet att Lion inte visste om MCAS). En ”klassisk” trim runaway har funnits som möjligt fel i minst 50 år och som det ser ut här kan man inte räkna med att någon av besättningarna hade klarat det. Det finns försvårande omständigheter just med MCAS och stickshaker som sannolikt maskerar ljudet av trimhjulet, men jag tänker främst på att vi har andra data på att de inte var byxade att klarar en trim runaway.

Hade tänkt ge ett utförligt svar, men Omedelsvensson förekom mig och det finns inte mycket att tillägga.
Men den här lilla detaljen kommer intressera dig, lasternassumma.

All form av elektrisk trim (både manuell- och automatisk) inhiberas automatiskt på alla 737or om man ger motsatt spakutslag.
Om speedtrim trimmar nose down, kommer detta upphöra om man drar spaken åt sig. Om man elektriskt trimmar nose down med switchen vid tummen, kommer detta inhiberas om man drar spaken åt sig för att stiga.
Logiken är att automatiken (eller felaktiga inputs från denna) inte ska arbeta mot pilotens uppenbara vilja.

Men detta gäller inte automatik från MCAS.
När MCAS trimmar ned, inhiberas den här logiken tillfälligt.

Hela idén med MCAS var ju att göra en mindre trimning AND vid branta svängar under hög belastning. Alltså att öka spakkraften ytterligare i det läget, genom att trimma flygplanet mer nostungt.
Men för att kunna göra detta, var man naturligtvis tvungna att kringgå den logiken och tillåta trimning i motsatt riktning.
All autotrimning tjänar vanligtvis till att minska spakkraften, medan MCAS syftar till att öka denna.

Då har vi alltså fått en förklaring till Lion 610, inte att förväxla med ET 302, som sannolikt inte hade hänt om bolaget hade haft en bättre säkerhetskultur. OmedelSvensson redogör på ett tydligt sätt.

En kedja händelser orsakade båda olyckorna, dock fanns det ingen rimlig möjlighet i Lionfallet att kompensera en dålig implementering av MCAS då MCAS inte var känt för piloterna, kanske inte heller för bolaget.

I Ethiopianfallet fanns förutsättningar att bygga en kedja som klarade av att hantera MCAS relaterade händelser på ett säkert sätt, dock brast flera länkar då bolaget inte har gjort vad de borde.