Om vi tittar på Ethiopians förra haveri, totalhaveri med B737-800. Det är bara 9 år sedan så att läget är totalt omvänt känns inte garanterat.
Citat:
3.2.1 Probable Causes
1- The flight crew‟s mismanagement of the aircraft‟s speed, altitude, headings and attitude through inconsistent flight control inputs resulting in a loss of control.
2- The flight crew failure to abide by CRM principles of mutual support and calling deviations hindered any timely intervention and correction.
1) är rätt graverande.
Citat:
Contributing Factors
1- The manipulation of the flight controls by the flight crew in an ineffective manner resulted in the aircraft undesired behavior and increased the level of stress of the pilots.
2- The aircraft being out of trim for most of the flight directly increased the workload on the pilot and made his control of the aircraft more demanding.
3- The prevailing weather conditions at night most probably resulted in spatial disorientation to the flight crew and lead to loss of situational awareness.
4- The relative inexperience of the Flight Crew on type combined with their unfamiliarity with the airport contributed, most likely, to increase the Flight Crew workload and stress.
5- The consecutive flying (188 hours in 51 days) on a new type with the absolute minimum rest could have likely resulted in a chronic fatigue affecting the captain‟s performance.
6- The heavy meal discussed by the crew prior to take-off has affected their quality of sleep prior to that flight.
7- The aircraft 11 bank angle aural warnings, 2 stalls and final spiral dive contributed in the increase of the crew workload and stress level.
8- Symptoms similar to those of a subtle incapacitation have been identified and could have resulted from and/or explain most of the causes mentioned above. However, there is no factual evidence to confirm without any doubt such a cause.
9- The F/O reluctance to intervene did not help in confirming a case of captain‟s subtle incapacitation and/or to take over control of the aircraft as stipulated in the operator‟s SOP.
1) Här tyder ju på att man nästan inte kan flyga.
2) Trimmen fungerar men inte ens då klarar man av att hantera den ( ! )
4) Kaptenen hade inte jättemycket erfarenhet och hade faktiskt inte ens vart befälhavare i två månader. Styrman var rätt ny med totalt 670h(inklusive simulator osv)
5) Massiv flygverksamhet med minimalt med vila. Utmattning !
6) Dålig sömn natten innan.
7) 11 bank angle warnings, två stallar och en spiraldykning ned i vattnet.
9) Styrmannens inaktivitet. Hjälpte inte till, använde inte SOP alls. Tydliga tecken på erfarenhetsbrist. Kanske lite utbildningsfrågor också, men när skiten träffar fläkten är man inte så kaxig, och då är brist på erfarenhet inge bra. Alla är förståss olika, men jag tror faktiskt man kan säga att styrman inte hade fått den utbildning och erfarenhet som han borde ha haft. Det är dock inte styrmannens fel utan i så fall bolagets säkerhetskultur som haltar *lite* (diplomati vald i uttrycket).
Man kan naturligtvis tänka sig att folk har en dålig dag, men inte bägge piloterna samma dag.
De 9 punkterna i "bidragande orsaker" är väl i princip att se som ett recept på en olycka.
Jag tror inte att man i denna del av världen har ändrat allt totalt på 9år. Det är dessutom bara 7 år sedan rapporten var klar. Jag tror faktiskt att en del(hel del?) finns kvar i bolaget. Jag tror absolut att utvecklingen gått framåt, men med rimligt stora steg.
Det man inte skriver i utredningen men som man kan fundera över är "cockpit gradient". Ett problem med en riktigt oerfaren är att man upplever sig för lite kunnig och törs inte säga till, speciellt om man kör den "kapten-är-kung"-stilen som vi läst om i något tidigare citat i tråden.
Det är rent utav sannolikt att styrman inte ens tordes hjälpa till även om han såg att kapten ar mer än maxad.
Det är också en av anledningarna till att vi talar om problem med väldigt oerfarna styrmän. Det är aldrig bättre med en oerfaren om det skiter sig, men det kan fungera ok om man har en bra utbildning
och en bolagskultur som gör att styrman törs göra sitt jobb och inte är rädd för kapten
_____________________________________
First rules of MCC, Callouts to be used by my F/O:
1) Nice landing, Sir!
2) I'll buy the first round, Sir!
3) I'll take the uggly one, Sir!
_____________________________________