2018-02-11: Flygolycka, Moskva

Prel rapport ute: https://yadi.sk/i/4tE_yw7h3UXBjx

Ryska, men man säger att besättningen blev distraherad före start och missade helt att göra Before Takeoff checklist. Flera varningar lyste, inklusive tre varningar för pitot heating.

Onödigt! Man tycker att ingen pilot borde slarva med checklistorna 2018.

Det behöver inte handla slarv att de inte gjorde Before Takeoff checklist.
Snarare då att de oavsiktligt missade att göra den p.g.a. andra orsaker.

Däremot är det svårare att förstå att de missade varningslamporna.

Ordklyveri. Förstår att man inte medvetet slarvade men tycker fortfarande det är slarv att inte ha den struktur och professionalism som förväntas att följa processerna även om oväntade moment stör.
Men visst man kalla det dålig utbildning, kulturella problem eller vad man vill.
Jag tycker fortfarande att alla flygbolag worldwide 2018 ska ha utbildat sina piloter och kräva utav dessa att de följer processer strukturerat och utför alla checklistor by the book. Först då kan man förvänta sig att vara i trygga händer även vid oväntade incidenter i luften.
Varsom, närsom, hursom.

Det beror väl på hur man definierar slarv.
Men vi kanske kan vara överens om 'extremt oprofessionellt'?

Självklart kan man vrida och vända på hur pass 'slarviga' de var och exakt hur händelsekedjan som ledde fram till att de glömde slå på "pitot heating" när de skulle lyfta från Moskva i Februari. Men speciellt bra piloter var de uppenbarligen inte...

Jag är helt enig med ksv här.
Det har förekommit, och det kommer att förekomma att besättningar blir distraherade och missar att göra klart checklistor. Man kan skapa rutiner för att minska risken för att det missas, men helt eliminera det är svårt.
Ett filter för att minska risken är varningssystem som visar fel konfiguration. Normalt kollar man av sin varningspanel före start och där borde det ha upptäckts.
Sannolikt är rutiner/MCC i bolaget inte bra.

När det gäller flygbolag wordwide så lever vi inte riktigt i samma tidsålder i hela världen. Jag förstår att du tycker att det ska vara så men sanningen är en annan.
I vissa delar av världen kan samma sorts flygning vara >20 gånger farligare.

En intressant jämförelse är att 2017 var ett relativt bra år händelsemässigt.
2018 började sämre men det man kan se är att olyckorna har kommit ungefär där man kan förvänta sig.
Undantaget är väl motorhändelsen i USA där en passagerare omkom. Å andra sidan har väl ingen amerikansk airliner havererat så att personer omkommit sedan 2009. Flyga i US är säkert.

Ni har sjävklart många bra poänger och jag inser naturligtvis hur stora skillnader det är.
Men jag tycker ändå inte att det skulle behöva vara så stora skillnader. Det är inte 1960-talet längre...
Men visst, förväntar mig för mycket som vanligt.
Tragiskt hursomhelst och jag tycker fortfarande det känns onödigt.

Nu citerar jag er båda och det jag avsåg var huruvida det är slarv att missa att läsa after takeoff checklist.
Det behöver det inte nödvändigtvis vara.

Jag tror att de flesta yrkespiloter gjort det någon gång under en lång karriär.
Med tanke på att det utförs över 100000 kommersiella flygningar per dygn världen över, kan vi lugnt utgå ifrån att det lyfter flera passagerarflygplan varje dag där piloterna helt oavsiktligt startat utan att ha läst den checklistan.

Allt arbete i cockpit görs i en viss ordning och för det mesta triggas en viss handling av något speciellt. Det kan vara att man läser before taxi checklist efter motorstart, eller before take off checklist efter att kabinen rapporterat in att de är klara. Eller att man närmar sig aktiv bana.
Men om något extraordinärt händer och arbetsbelastningen ökar, blir risken också större att man missar t.ex. before takeoff checklist.
Precis när man ska läsa den får man en omklarering till en annan bana. Då uppstår tidpress att ta fram nya prestandaberäkningar, programmera om FMS:en och göra ny departure briefing. Lagom tills man når den nya banan och nästan är klar med detta, frågar tornet om man kan acceptera en rullande start, då det finns landande flygplan på final. Och vips har man missat den checklistan.

Det är ett exempel på hur en sådan situation kan uppstå, utan att det egentligen handlar om slarv. Systemet är dock gjort så att detta ska kunna få hända, det som kallas mänskliga faktorn.
Eftersom även piloter är människor, har man byggt in flera lager av skyddsbarriärer.
Ett exempel på det är configuration warning. Har man missat något vitalt i checklistan, varnar flygplanet med röda varningslampor och varningssignal när man ökar gasreglagen mer än 50 % vid start.

Där jag arbetar (bolag och flygplan) finns följande skyddsbarriärer som ska hindra att man startar med pitotrörsvärmare avslagna:
1. Arbetsrutin som innebär att styrmannen slår på den i sitt arbetsflöde efter motorstart
2. Checklista som piloterna gör tillsammans, där det kontrolleras att de är påslagna (som båda måste missa)
3. Röda varningslampor mitt i synfältet som aktiveras om man har motorerna igång utan att pitotrörsvärmare är på (som båda måste missa)
4. Vissa flygplan slår automatiskt på dem om om piloterna glömt

För att starta med pitotrörsvärmarna avslagna krävs att SAMTLIGA ovanstående skyddsbarriärer har brutits. Man har alltså tagit höjd för att checklistan kan falla bort p.g.a. den mänskliga faktorn.

Jag förstår absolut händelsekedjan.

Men jag vidhåller (som exempel) att låta tornet stressa en med en "rullande start" - utan att vara 100% på att man är klar för start - är extremt oprofessionellt. I alla fall om man sätter säkerhet framför ekonomi.

Det hela är ju egentligen inte svårare än att säga " nej - jag tror inte vi är klara, vi behöver en minut för att tänka efter (och släcka alla varningar om pitotrör)".

Det är självklart det korrekta, och så sker i 99 fall av 100.
Men även piloter kan ha en dålig dag och systemen är designade för detta.

Det du påpekar om ekonomiska incitament blir tyvärr allt mer relevant i vår del av världen. Kontraktspiloter med f-skattesedel som kan bli avskedade efter dagen slut, är naturligtvis mer benägna att tänja gränserna.

Det är intressant att du skrev att det inte är 60-talet, för just det skrev jag innan jag ändrade mig före postning av förra posten. Alltså att det inte är 2018 flygmässigt överallt. I vissa delar av världen är det nog mer 60-tal. När det blir 2018 även där kan du få det som du förväntar dig. Men det är nog rätt länge dit.