Lek: Diagnostiktävling 2018 och framåt

Utvidga anamnes. Blev pat medvetslös eller endast yr? Hur ter sig yrseln - är den rotatorisk? Hur länge har illamående pågått? Första gången pat upplever denna yrseln? Vilka mediciner tar han?

Beställ blodmorfologi, och elektrolyter.
EKG och en ortostatiskt blodtrycksmätning.

Patienten reste sig upp, ska ha blivit yr och fallit, efter det en kort minneslucka, sambon har svårt att uppskatta tiden men tror det kanske var 20 sekunder.

Yrseln var av snurrande karaktär som en karusell, satt i ett litet tag efter smällen men släppte efter rätt snabbt och har inte kommit tillbaka efter det. Illamåendet har gått över och satt i kanske 10-20 minuter, pat har inte upplevt exakt denna yrsel men han själv tror att det kan ha att göra med ett blodtrycksfall då han låg och sov och behövde gå upp på toa och då blev yr och föll när han reste sig från sängen. pat känner sig bra nu förutom någon ljusfläck på ögonen, frun kommenterar att han inte ätit så bra senaste tiden och varit illamående till och från någon dag.

Pat är frisk sedan tidigare och äter inga läkemedel.

Undersökningar:
EKG tas, ser bra ut, på det ortostatiska blodtrycket ser du ingenting avvikande. Blodproverna tas (vad ingår i blodmorfologi? Är det blodstatus?). Proverna tas, vill ni göra någonting mer eller väntar ni på provsvaren?

Vad innebär "någon ljusfläck"? Jag gör ett neurostatus med fokus på ffa synfält. Preliminär bedömning är commotio efter vasovagal syncope/blodtrycksfall (I verkligheten, här är det säkert något mer spännande). Dessutom känns 20 s som ganska lång tid, förvisso är folk dåliga på att uppskatta tid. Hur tedde sig pat under medvetslösheten? Kramper? Om pat har synfältsbortfall kommer man inte ifrån att göra en CT hjärna. Om inget fokalneurologiskt föreligger kan vi kanske nöja oss med S100B. Var han lite konfusorisk (postiktal) efter fallet, eller klarnade han till direkt?

Givetvis vanligt somatiskt status också, kort genomgång av cor/pulm/buk samt avvikande vitalparametrar. I verkligheten hade vi tagit en venös gas + CRP/vita också, men för enkelhetens skull kan vi nöja oss med P-glukos.

Jag menar blodstatus. Medan jag väntar på blodstatus så får jag höra att min snabba kollega redan gjort en neurostatus. Jag frågar honom vad han har hittat.

Jag smiter in till patienten och frågar vart på huvudet han fick smällen. Bestämmer mig för att göra en CT hjärna för att utesluta epiduralhematom.

Efter CT vill jag lägga större fokus på att hitta en nystagmus. Gör en Dix Hallpike manöver.

Var kanske ett litet tråkigt fall men kom inte på någonting bättre såhär.

Ni gör en grundligare neurologisk undersökning och dessa ljusfläckar pat ser är på vä sida på båda ögonen, belägen centralt på ögat och syns mer när han kollar åt vä sida, flimrar till ibland. Nu frågar samtidigt frun hur länge pat varit avsvimmad och får samma svar men att hon inte riktigt kommer ihåg. Pat åker upp till röntgen som visar en propp i hjärnan.

Pat fick en blodtrycksfall när han reste sig upp, föll och slog i huvudet på nattduksbordet vilket sköt iväg en propp. Kvicknade till rätt snabbt, inga tecken på stroke mer än synbortfallet. Illamåendet sedan tidigare var inte helt relevant till detta fall.

Nu är det inga problem att beställa röntgen på fiktiva fall men lite svårare i verkligheten när man inte har övriga tecken på det.

Det var inte ett tråkigt fall. Kan hända att någon hade beskyllt det på migrän, tur att det gjordes en CT.

Bör inte han läggas i telemtri ett dygn eller 2? Kanske ett litet flimmer som gömmer sig eftersom det fanns en propp?

Inga fall är tråkiga. Det ger mig en chans att få prokrastinera lite i vardagen.

Det är standardförfarande (eller Holter/bandspelar-EKG beroende på klinik) vid ischemisk stroke, vilket vi får förmoda var fallet. I och för sig är förmaksflimmer mycket ovanligt i 35-årsåldern, liksom stroke också. Det som ligger närmast till hands (för mig i alla fall) är att tro att pat ådragit sig en dissektion, om nu pat inte fått en hemmorhagisk stroke (subarach).

Jag håller med. Diagnostik är roligt. Elross får avgöra, men jag tycker att du kan ta nästa fall om du vill.

Ja där ser man, det var en ungdom, jag missade siffran och såg en äldre person framför mig, de unga brukar ju komma in med sina blödningar, har nog aldrig varit med om en propp i de åldrarna.

Det var det som var tanken med fallet, att göra en CT och misstänka stroke (propp) på så liten indikation, inte alla som hade gjort det, satte upp ålder lite för så att perosnen skulle kunna fått ålderskrämpor också.


Glad att jag kan hjälpa med det.

Ni prickade båda rätt så den som känner sig mest taggat kan ta nästa fall.