Din sjukjournal nu online på webben - 1177.se

I slutet av 2017 ska tjänsten vara införd i hela Stockholms läns landsting, med vissa undantag.

När flera svenska sjukhus mäter vårdens kvalitet samlar de in stora mängder data om varje patient. Men detta innebär stora etiska problem. Är det lagligt att överföra patientuppgifterna till ett privat utländskt bolag? Vem garanterar då patientens rätt till integritet? skriver Yvonne Dellmark och Lars Falk, Karolinskas läkarförening.

Sedan 90-talet har sjukvården styrts av olika former av kvalitetsmätningar. I den vanligaste modellen har mätningarna utförts med så kallade DRG-poäng. Den senaste varianten kallas värdebaserad vård (VBV). Tanken bakom VBV är att samla så heltäckande data som möjligt om patienterna för att därigenom ge en bild av vårdkvaliteten. Vi vill peka på de problem som insamlandet av patientdata leder till ur ett etiskt perspektiv. Samtidigt går det att starkt ifrågasätta om ett så systematiskt insamlande är förenligt med de lagar som reglerar patientsekretessen.

Patientdatan är tänkt att hanteras av ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement), ett företag baserat i USA. ICHOM uppges vara icke vinstdrivande men är till stor del ägt av konsultföretaget Boston Consulting Group. De andra delägarna och grundarna är Karolinska Institutet och Harvard Business School. ICHOM har i dag cirka 60 partners som betalat in upp till en miljon kronor. Bland dessa ingår S:t Eriks Ögonsjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Akademiska Universitetssjukhuset. Karolinska Universitetssjukhuset och Västragötalandsregionen har dessutom valt att betala återkommande avgifter på en miljon kronor för att vara med som strategisk partner. Målet för ICHOM är att samla patientdata från VBV i hela världen i ett globalt kvalitetsregister.

Vad det här betyder är att det i slutänden kommer att samlas enorma mängder data om individen, inte bara hälsodata utan också data om ekonomisk situation och socialgrupp.

Intresset för att samla patientdata och sammanställa den bygger på tre huvudsakliga argument.

Genom att sammanställa så kallade ”big data” från hela världen ser man möjligheter att utveckla avancerade diagnosprogram av den typ som Google i dag har utvecklat, men mycket mer kraftfulla eftersom programmet bygger på direkta data från verkliga patienter.

Att få tillgång till den här mängden av patientdata öppnar nya fält inom den medicinska forskningen på ett sätt som inte tidigare varit möjligt. Genom att vara normsättare för vad som utgör god vård sätter man en standard för vilka läkemedel och behandlingar patienter ska ha. Därmed kan ICHOM också avgöra vilka som ger bra vård. Om flera läkemedel finns så kan därmed ICHOM bestämma vilket som ska användas trots att de alla har samma effekt.

VBV sätter som mål att vi ska arbeta efter värde. I all sin enkelhet låter det fullt naturligt: vi strävar efter det som är värdefullt. Frågan är vad som är värdefullt? VBV hävdar att värdet är det som produceras under en så kallad vårdepisod. En vårdepisod är den vård som ges för en diagnos fram till friskförklaring och kan sträcka sig upp till flera år. Under den tiden kartlägger och mäter man varje delmoment i vården. Även uppgifter om patientens levnadsvanor och socioekonomiska förhållanden registreras beroende av sjukdom. Således kommer ingående uppgifter lagras som normalt är förbehållna patientjournalen och skyddade av patientsekretess. Det skapas en samling av värden som kan jämföras med ett bibliotek med detaljerade uppgifter om patienten.

Biblioteket är förutom en ingående beskrivning av patienten också en samling av på förhand bestämda utfallsmått som vården ska uppfylla för att få bra poäng.

I den debatt som förekommit under införandet av VBV har många svagheter pekats ut där den viktigaste är att VBV frångår behovs- och solidaritetsprincipen och i stället sätter kostnaden som riktmärke för vilken vård som ska ges. Trots kritiken fortsätter arbetet med att införa VBV, något som sannolikt har att göra med att det finns mycket pengar att tjäna på att äga patientdata.

Den lagrade datan är tänkt att användas för att utveckla diagnosprogram för sjukdomar. Det kan ju verka som en bra och lovvärd idé men har sina problem. Traditionellt har vi sett patientdata som något heligt som bara ska kunna användas för patientens eget bästa. Men, i överförandet av kontrollen till en extern aktör öppnas andra möjligheter att använda datamängderna.

Patientdata bör vara kontrollerad och reglerad och inte utnyttjas för att tjäna pengar. Men kanske än viktigare är att de etiska grundprinciper som finns inom vården, nedtecknade i Helsingforsdeklarationen, efterlevs. Det innebär att varje patient har rätt att avgöra vad deras hälsodata används till, och om den över huvud taget får användas.

Användandet av patientdata regleras i lagar och förordningar. Syftet är att skydda den enskilda patienten genom att styra hur data lagras, sammanställs och slutligen används. I fallet med ICHOM flyttas data om enskilda patienter och vårdepisoder till ett företag utomlands. I och med att patienters data lagras utomlands är det också andra lagar och regler som gäller. Kontrollen över datan ligger då inte längre hos sjukvården eller ens staten utan hos ett utländskt företag som följer andra regelverk än de vi har i Sverige.

För att VBV ska kunna beräkna vilka hälsoutfall som patienterna får måste man samla information från flera olika register. IVBAR som är ett svenskt företag som också arbetar med VBV publicerade 2013 en rapport om de hinder som finns för att VBV ska kunna fungera i Sverige. Vad de fann var att man tvungen att ändra flera olika lagar som är till för att skydda den personliga integriteten. I rapporten framkommer att inte bara sjukvården utan också myndigheter som Försäkringskassan och Statistiska Central Byrån behöver öppna upp sina system för att VBV ska fungera fullt ut. Vad det här betyder är att det i slutänden kommer att samlas enorma mängder data om individen, inte bara hälsodata utan också data om ekonomisk situation och socialgrupp.

I en statlig utredning från 2014 om hur en ny patientdatalag ska se ut tar man också upp de svårigheter att lämna ut patientuppgifter mellan olika vårdgivare och landsting som IVBAR pekat på. Förslaget till den nya lagen luckrar upp de här begräsningarna och gör det lättare att använda patientdata i nationella kvalitetsregister. Vi kan förstå att det finns ett intresse att jämföra data på nationell nivå. Men, det är minst sagt problematiskt när personliga data hamnar långt från den verksamhet som träffade patienten, det är på den nivån datan är intressant eftersom det är där den individuella vården utformas. På högre nivåer menar vi att en så detaljerad patientinformation – som VBV utgör – inte tjänar något för att förbättra vården. På systemnivå är det andra värden som måste tas i beaktande såsom fungerande förvaltning och styrsystem. Insamlande av stora mängder individdata på nivå över enskild vårdgivare kan utgöra en större risk än möjlighet för individen.

Var går den etiska gränsen för vad som är medicinskt nödvändig datainsamling, är det lagligt att överföra patientuppgifterna till ett privat utländskt bolag som ICHOM?

Vem garanterar patientens rätt till personlig integritet, och kommer det att vara möjligt att vägra datalagring och ändå få vård?

Två viktiga frågor som måste besvaras.

All analys av stora volymer patientdata sker under vårdgivares, myndighets eller forskningshuvudmans ansvar och i så stor utsträckning som möjligt utan att spåra enskilda individer.

Sedan är det upp till expertgrupper eller de enskilda vårdgivarna att använda denna kunskap i sitt förbättringsarbete.

menar att det inte ska ske genom att patientdata samlas centralt, vilket är en helomvändning jämfört med vad som anges på ICHOM.s hemsida.

De standardiserade formulären som ICHOM:s sammanställt för att mäta vårdresultat, och som vårdgivarna kan ladda ner, visar däremot att detaljerade uppgifter om patienternas sjukdom, känslomässiga upplevelse av behandlingen, efternamn, levnadsvanor och social bakgrund ska fyllas i när data samlas in.

tycker inte att ICHOM-projektet ger tillräckligt till skattebetalarna, och från 2017 betalas inte längre forskningsstöd.

– Vi tycker att resultatet av det här projektet har varit för svagt. När sådant görs förväntar jag mig vetenskapliga publikationer, och att nyttan granskas av det vetenskapliga samhället. Det har inte kommit ut av det här.
Har ni inte fått någon återrapportering?
– Jo, men då har rapporterna kommit från Harvard i Boston i USA.

Under 2016 betalade Karolinska 90 miljoner kronor till Boston Consulting Group.

Sedan 2010 har sjukhuset betala cirka en miljard kronor till enbart managementkonsulter.